背景

• 肝性脑病（HE）是肝硬化最具影响力的并发症之一，对患者、家庭和医疗系统产生负面影响
• 定义：因肝脏损伤或门体分流导致的脑功能障碍，表现为一系列神经和精神症状
• 管理：需记录当前和既往发作情况，新增社会决定因素作为第五个评估轴

HE 的负担

发病率和患病率

• 是肝硬化患者首个失代偿事件
• 发病率因研究人群而异，1 年发病率：Child A 级患者 10%，Child B 级患者 25%；5 年发病率：3.8% - 43.7%
• 患病率估计约为 118,000 人

成本

• 住院费用从 2007 年的 38,897 美元增至 2017 年的 49,391 美元
• 90 天再入院率 21% - 53%
• 首次住院后人均每月医疗成本约 18,457 - 20,030 美元
• 对护理人员造成负担，影响其生活、健康和经济状况

CHE 和 MHE

建议

• 评估 MHE 或 CHE 时，建议采用单测试策略而非双测试组合策略
• 不建议仅用血清氨水平诊断 MHE 或 CHE
• 建议对 MHE/CHE 患者使用乳果糖治疗
• 缺乏足够证据推荐或反对常规治疗 MHE/CHE 以预防 OHE

关键概念

• CHE 应通过排除 OHE 来定义
• 孤立的扑翼样震颤不足以诊断 OHE
• 符合特定特征的肝硬化患者应优先进行 MHE 测试
• 认知测试及后续治疗可能改善健康相关生活质量
• 应对有认知症状的患者进行其他诊断评估
• 有多种测试方法可供选择
• 某些患者可考虑二线治疗药物
• 采用乳果糖治疗后应评估依从性和症状改善情况

临床和心理社会相关性

• MHE 是 HE 的亚临床形式，常与 CHE 互换使用
• CHE 表现为注意力、运动协调等方面的异常，增加跌倒、交通事故等风险
• 与 OHE 发生、肝硬化进展和死亡相关，降低生活质量

分流 CHE 测试的总体策略

• CHE 在肝硬化患者中患病率为 20% - 80%，但实际测试率低
• 建议对特定患者进行 CHE 测试，同时排除睡眠障碍

个体测试

• 许多测试缺乏足够的横断面和纵向验证
• 建议使用国家和文化验证的测试
• 目前无足够准确的实验室测试
• 专业学会推荐双测试策略，但实际应用中准确性未提高

CHE/MHE治疗

• 乳果糖：多项RCT研究用于治疗CHE，改善神经心理测试结果、生活质量，降低OHE发生率，但缺乏改善死亡率证据
• 利福昔明：与安慰剂对比结果与乳果糖相似，非劣效于乳果糖，可改善驾驶模拟表现，但成本和支付问题影响使用
• 治疗诊断法：短期试用乳果糖有症状改善可作为继续治疗依据，需设定试验时长和明确症状反应
• 其他药物：LOLA、BCAAs等效果不一致或受试验设计干扰，无证据表明二线药物降低OHE发生率和影响死亡率，治疗可能有不良反应和经济压力

合并症与CHE/MHE

• 认知障碍症状：肝硬化患者常见睡眠、行为、记忆等症状，可能由痴呆、睡眠呼吸暂停等多种因素引起
• 准确诊断：需详细神经心理评估，避免误诊为HE而使用不必要药物，延误其他疾病诊断治疗
• 管理方法：三方面管理合并症，包括改善肝功能、支持氨清除、改善可能加重HE的情况

住院患者管理

建议

• 不建议常规检测血清氨以指导 HE 治疗决策
• 对无新发性局灶性神经功能缺损的肝硬化和意识模糊患者，不建议常规脑部成像
• 建议用乳果糖治疗 OHE 以改善患者预后和预防复发
• 建议使用大剂量聚乙二醇制剂作为乳果糖治疗的替代方案
• 建议在急性 OHE 患者中加用利福昔明

关键概念

• 临床评分可识别高等级 HE 患者，需适当分诊
• 需全面评估并治疗可能导致精神状态改变的因素
• 血氨正常应考虑其他诊断
• 治疗后未恢复应评估其他原因

OHE管理

门诊与住院管理决策

• 考虑因素：HE严重程度、诊断确定性、是否需评估治疗诱因、家庭和患者门诊管理能力
• 指导原则：根据精神状态变化严重程度决定是否急诊评估和住院，排除其他病因，处理诱因，考虑患者依从性和支持情况

排除其他急性精神状态病因

• 病因：包括感染、糖尿病并发症、尿毒症、电解质紊乱等多种情况
• 处理：识别和治疗HE诱因，无其他诱因可调整乳果糖方案，门诊随访

住院管理建议

• 不常规检测血清氨指导治疗决策（条件性推荐，极低证据确定性）
• 无新发性局灶性神经功能缺损不常规脑成像（条件性推荐，极低证据确定性）
• 推荐乳果糖治疗OHE改善结局和预防复发（强烈推荐，中度证据确定性）
• 建议高容量聚乙二醇制剂作为乳果糖替代方案（条件性推荐，低证据确定性）
• 急性OHE建议利福昔明联合乳果糖治疗（条件性推荐，低证据确定性）

关键概念

• 临床评分识别高等级HE患者，预防并发症
• 全面评估诱因并治疗
• 血氨正常需考虑其他诊断
• 治疗无改善需评估其他原因
• 出院时多学科药物调整

实验室评估

• 确定诱因：检测出血、感染、电解质和代谢异常
• 不常规测血氨：血氨不能诊断HE，治疗应基于临床改善
• 脑成像：无局灶性神经功能缺损、癫痫等情况价值有限，用于排查其他疾病

住院HE药物治疗

• 一线治疗：非吸收性二糖（乳果糖）、治疗诱因、优化营养状况
• 乳果糖：口服或鼻饲、灌肠给药，注意剂量调整和不良反应
• 其他泻药：聚乙二醇3350可考虑用于不耐受乳果糖患者，酸性灌肠剂优于自来水灌肠
• 利福昔明：用于预防HE复发，联合乳果糖可能更有效
• 白蛋白：作用不明确
• 治疗诱因：及时诊断和治疗感染等诱因

ICU患者HE治疗

• 乳果糖调整：根据排便情况调整，监测高钠血症和预防误吸
• 利福昔明：价值有限
• 非传统疗法：肾替代治疗、高容量血浆置换、白蛋白透析等效果待明确

HE治疗无反应

• 重新评估：治疗48小时无改善需重新评估病因
• 探索替代诊断：血氨正常需排查其他病因
• 确定未诊断诱因：监测电解质、排查感染等
• 识别其他因素：如门体分流可能需闭合

预防 HE 复发

建议

• 首次 OHE 发作后，建议将乳果糖滴定至每日 2 - 3 次软便作为门诊一线治疗
• 建议使用布里斯托粪便量表和排便频率调整乳果糖剂量以减少再入院
• 建议在门诊使用利福昔明预防 HE 复发
• 建议对乳果糖维持治疗仍复发的患者加用利福昔明
• 建议对乳果糖和利福昔明治疗后仍有症状且血锌水平低的患者补充锌
• 建议可行时实施健康信息技术干预
• 建议对优化药物治疗后仍难治性 HE 且肝功能良好无禁忌证的患者进行分流栓塞
• 推荐乳果糖滴定至每日2 - 3次软便预防复发（强烈推荐，高证据确定性）
• 建议使用布里斯托粪便量表调整乳果糖剂量减少再入院（条件性推荐，极低证据确定性）
• 建议利福昔明门诊治疗预防复发（条件性推荐，低证据确定性）
• 乳果糖维持治疗复发患者推荐加用利福昔明（强烈推荐，高证据确定性）
• 乳果糖和利福昔明治疗仍有症状患者，低血锌者建议补锌（条件性推荐，极低证据确定性）
• 可行时建议实施健康信息技术干预优化管理（条件性推荐，极低证据确定性）
• 优化药物治疗仍难治性HE患者，肝功能良好无禁忌建议分流栓塞（条件性推荐，极低证据确定性）

关键概念

• 出院时需进行多学科药物调整
• 门诊不应用血清氨水平指导治疗或评估复发
• 应审查药物清单以减少影响精神状态评估或脑病风险的药物
• 临床代偿患者可逐步降低 HE 治疗强度
• 建议近期发作 OHE 的患者和护理人员避免驾驶
• 患者和护理人员应接受 HE 教育材料
• 应筛查护理人员的倦怠情况并提供支持
• 门诊不使用血氨指导治疗和评估复发
• 审查药物清单，减少影响精神状态和增加脑病风险的药物
• 临床代偿患者可逐步减少或停用HE治疗
• 近期OHE患者和护理人员应获避免驾驶建议
• 患者和护理人员应接受HE教育材料
• 筛查护理人员倦怠并提供支持

药物预防

• 乳果糖：降低复发风险，注意剂量调整和不良反应，使用布里斯托粪便量表辅助调整
• 利福昔明：减少OHE复发和住院风险，联合乳果糖更有效，新型制剂待研究
• 粪便微生物群移植（FMT）：目前限于临床试验
• 锌：可能改善认知功能，作为辅助治疗
• 避免使用：阿片类、苯二氮䓬类、加巴喷丁等增加HE风险药物

其他预防措施

• 社会因素：评估治疗可负担性，考虑社会决定因素
• 干预措施：心理社会干预、清单和应用程序干预等

患者与照护者管理

• 提高照护者参与度并提供教育
  • 患者与照护者对肝性脑病（HE）知识了解不足
  • 教育干预可改善相关知识
  • 多数患者与照护者有接受教育的意愿
• 评估照护者负担
  • 采用如 Zarit 负担访谈长短版等方法
  • 筛查结果指导进一步评估与支持需求
• 关注患者驾驶能力
  • 门诊询问驾驶史，讨论咨询与干预措施
  • 近期（<3 个月）有显性肝性脑病（OHE）发作患者，应给予避免驾驶的建议
• 采用应对策略
  • 正念冥想可改善患者与照护者睡眠和抑郁症状
  • 冥想对有下肢痉挛的 HE 患者生活质量和痉挛严重程度有改善
  • 冥想日记对照护者负担效果不一致
  • 电子游戏认知训练对 HE 患者认知功能和生活质量改善效果有限

自发性门体分流（SPSS）评估与处理

• 评估 SPSS
  • SPSS 在肝硬化患者中发生率达 60%，是临床显著门静脉高压的标志
  • 机制为血液分流致肝脏对神经毒素清除减少
  • 病程分早期、晚期和终末期
• 处理措施
  • 难治性 HE 患者评估 SPSS，合适情况下（MELD 通常<15）考虑栓塞（分流直径≥8mm）
  • 充分治疗后仍有复发或持续性 HE 患者，行横断面成像评估 SPSS
  • 闭塞可及的门体分流可减少 HE，建议 MELD 截断值≤11 选择患者
  • TIPS 时可考虑关闭分流以降低 HE 风险
• 栓塞后评估
  • 1 个月评估 HE 症状、实验室检查和肝脏多普勒超声
  • 6 个月复查上消化道内镜
  • 1 年复查横断面成像

肌肉减少症和营养

建议

• 建议门诊 HE 患者蛋白质摄入量为 1.2 - 1.5 g/kg/d
• 建议蛋白质需求无法通过食物满足时补充支链氨基酸
• 建议为肝硬化患者提供夜宵以减少虚弱和 HE
• 不建议对 HE 患者进行蛋白质限制
• 建议对 HE 患者进行运动干预

关键概念

• 应评估所有 HE 患者的肌肉健康和身体适应性
• 肌肉健康受损的患者 HE 风险增加
• 重症 HE 患者蛋白质摄入量可达 2 g/kg/d
• 肌肉减少症与 TIPS 术后 HE 和死亡率增加相关
• 无氧运动后氨水平升高不影响运动处方
• HE 患者运动时需专业人员监督

虚弱、肌肉减少症、营养与 HE

营养建议

• 门诊 HE 患者蛋白质摄入目标 1.2 - 1.5g/kg/d
• 蛋白质需求无法通过食物满足时，补充支链氨基酸（BCAA）
• 肝硬化患者可采用夜宵以减少虚弱和 HE
• 不建议 HE 患者限制蛋白质摄入

肌肉健康评估

• 所有 HE 患者评估肌肉健康和身体适应性
• 肌肉健康受损患者 HE 风险增加

运动建议

• 建议 HE 患者进行运动干预
• 运动时需专业人员、照护者或其他替代者监督

其他措施

• 危重症 HE 患者蛋白质摄入达 2g/kg/d
• 肌肉减少症与 TIPS 后 HE 和死亡率增加可能有关
• 无氧运动后氨水平升高不增加 HE 风险

饮食与补充剂

• 饮食咨询实现目标，减少禁食时间
• 夜宵改善氮平衡等，建议含复合碳水化合物和蛋白质
• BCAA 补充有不一致效果，食物能满足需求时无需长期补充
• 植物蛋白、其他氨基酸补充剂和益生菌有潜在益处

改善肌肉减少症和虚弱的措施

• 运动与营养方案联合，通过康复诊所监测
• 运动对 HE 患者安全，但有自我伤害风险，需照护者支持
• 运动干预稳定门静脉高压，支持认知健康，改善疲劳等

雄激素治疗

• 睾酮十一酸酯替代改善肝硬化低睾酮男性患者代谢和肌肉质量
• 口服雄激素受体激动剂 ARA - LPCN 1148 改善肌肉减少症和减少 OHE 发作

HE 与 TIPS

建议

• 建议在择期 TIPS 插入前 14 天开始使用利福昔明治疗，并持续至少 6 个月
• 建议在 TIPS 时栓塞肝外侧支循环以减少术后 HE
• TIPS 相关 HE
  • 预防建议：失代偿期肝硬化患者 TIPS 前 14 天开始利福昔明治疗，持续至少 6 个月；建议 TIPS 时栓塞肝外侧支循环
  • 影响因素：年龄、肝功能、低钠血症等多种因素影响 TIPS 后 HE 发生；肌肉减少症和体脂分布与 TIPS 后 HE 有关
  • 治疗措施：发生 HE 后治疗同非 TIPS 患者；难治性 HE 可减小 TIPS 直径；必要时考虑肝移植

肝移植与 HE

建议

• 建议对多次 HE 发作且 MELD 评分 < 15 的患者评估活体肝移植 candidacy

关键概念

• 无论 MELD 评分迭代如何，增加 4 - 5 分更准确反映住院 OHE 和门诊 CHE 的 90 天死亡率
• 早期肝移植可能改善脑功能
• 建议对高 MELD 评分、严重 HE 或频繁 HE 发作的患者进行早期肝移植评估
• 住院期间持续意识模糊是移植的相对禁忌证
• HE 应纳入 MELD 评分以反映疾病严重程度
• 多次 HE 发作导致认知障碍，早期肝移植改善脑功能
• 高 MELD3.0 评分、严重 HE 或频繁 HE 发作患者早期评估肝移植
• 住院持续意识模糊是移植相对禁忌证
• 肝移植是 HE 唯一确定性治疗，改善认知功能
• 活体肝移植为低 MELD 评分患者提供生存益处

结论

• HE 是多器官疾病，需多学科管理
• 诊断和管理策略有进展，但仍存在差距
• 关注新靶点研究